Iscrizione on-line

Home / Iscrizione on-line

Vuoi diventare Donatore di Sangue?

Ti chiediamo di compilare questo modulo, verrai in seguito contattato dal personale AVIS per effettuare l’idoneità alla donazione.
La compilazione del seguente modulo prevede alcuni campi obbligatori contrassegnati con un asterisco e altri campi facoltativi che hanno solamente fini statistici ma ti preghiamo di compilarli comunque.

Dopo la prima donazione diventerai a tutti gli effetti socio AVIS.

Grazie!


Nome *

Cognome *

Città di nascita *

Provincia di nascita *

Data di nascita * es. 01/01/1980

Sesso *


Indirizzo *

CAP *

Città *

Provincia *

Telefono / cellulare*

Email *


Codice fiscale

Medico di base

Luogo di lavoro

Telefono (lavoro)


Titolo di studio

Stato civile

Professione

Come hai conosciuto l'AVIS?


Le tue preferenze sulle date, giorni e orari in cui potresti effettuare la visita di idoneità

Inserisci eventuali richieste, dubbi o messaggi da sottoporci

  Ho letto l'informativa sulla privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi dell'art.13 del D.Lgs.196/2003.

* = campi obbligatori